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Interrupção da Anticoagulação na Síndrome Antifosfolipide

Comarmond C1,2,3,4Jego P5Veyssier-Belot C6Marie I7Mekinian A8Elmaleh-Sachs A1Leroux G1,2Saadoun D1,2,3,4Oziol E9Fraisse T10Hyvernat H11Thiercein-Legrand MF12Sarrot-Reynauld F13Ferreira-Maldent N14de Menthon M15Goujard C16Khau D17Nguen Y1Monnier S17Michon A18Castel B1Decaux O5Piette JC1,2Cacoub P1,2,3,4.

 

Resumo

Objetivo: Estudar o resultado de pacientes com síndrome antifosfolipide (SAF) após a interrupção do tratamento de anticoagulação.
Método: Realizamos um estudo retrospective de pacientes com SAF com a experiência de interrupção dos anticoagulantes e inscritos em um grupo observacional multicêntrico na França entre Janeiro de 2014 e 2016. O principal resultado foi a ocorrência de eventos trombóticos recorrentes após a interrupção do tratamento.  Resultados: 44 (quarenta e quarto) pacientes interromperam a anticoagulação oral. A média de idade foi de 43 (27-56) anos. A duração media de anticoagulação foi de 21 (9-118) meses. A principal razão para a interrupção do tratamento da anticoagulação foi a troca de antagonistas de vitamina K pot aspirina em 15 pacientes, desaparecimento prolongado dos anticorpos antifosfolipides em 10, complicações hemorrágicas em 9 e aderência de tratamento ruim em 6. 11 (25%) pacientes desenvolveram eventos trombóticos recorrentes após a interrupção da anticoagulação, incluindo 3 casos de SAF Catastrófica e uma morte devido à isquemia de membros inferiores. O tratamento anti-hipertensivo quando da interrupção dos anticoagulantes orais mostraram-se um fator importante associado à trombose recorrente após a interrupção da anticoagulação (15,2% em pacientes sem recidiva versus 45,5% com trombose recorrente, p= 0,038) O tratamento de anticoagulação oral foi reestabelecido em 18 (40,9%) dos pacientes.
Conclusão: O risco de novos eventos trombóticos em pacientes com SAF que interromperam o tratamento com anticoagulação oral é elevado, mesmo que eles tenham apresentado exames negativos para os anticorpos antifosfolipides durante um longo período. Exceto pela presença de hipertensão tratada, o presente estudo não encontrou fenotipos clínicos ou biológicos particulares para pacientes com SAF que apresentaram recidiva após a interrupção da anticoagulação. Qualquer interrupção nesses pacientes deve ser feita com muita cautela.

Palavras chave: Síndrome Antifosfolipide; anticoagulação; trombose

PMID:28355985

DOI: 10.1177/0961203317699285

Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28355985 Acesso em 24/04/2017

 

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Os Efeitos Colaterais do Xarelto

Efeitos Colaterais do Xarelto – Texto em Português

XARELTO SIDE EFFECTS – Text in English

 

 

 

Histórico Familiar na Síndrome Antifosfolipide

http://diamundialdasaf.com.br/aps-in-the-news-artigos/

 

 

 

 

Novas pesquisas indicam que problemas de fertilidade são causados por anticorpos antifosfolipides (AAF) e, os pesquisadores sugerem que todas que estão fazendo tratamento de fertilização in vitro (FIV) tenham uma avaliação dos AAFs antes de iniciarem o tratamento. Isso, porque a pesquisa mostra que 20% dos pacientes testados tinham AAF. _ claramente uma proporção muito elevada.   Anticorpos Antifosfolipides em Mulheres em Tratamento para Fertilização in Vitro: A importância Clínica da determinação de Anticorpos IgA, Anti-β2-Glicoproteina I Pesquisa publicada em 25/06/2014.

Resumo

Problemas na Implantação podem estar relacionadas aos anticorpos antifosfolipides(AAF). Analisamos a utilidade da determinação de AAF em mulheres em tratamento para FIV. Foram analisados AAF convencionais da síndrome antifosfolipide, anticoagulante lúpico (Lac), anti-β2-Glicoproteina I, isotipos IgG e IgM, bem como o isotipo IgA em mulheres que apresentaram pelo menos 2 implantações malsucedidas. Em uma população de  40 pacientes de FIV, encontrou-se uma prevalência de AAF de 20% (8/40), significativamente diferente da população de controle (100 controles saudáveis, P < 0.0005). Dentre os painéis de AAF testados, os anticorpos ant-β2-Glicoproteina I (a β 2GPI ) foram os mais prevalentes (62.5% 5/8), significativamente maior em pacientes em tratamento de FIV (12.5%, 5/40) do que nos controles (1%, 1/100) (P = 0.01). Náo foram observadas diferenças entre o número de tentativas e o sucesso de implantações embrionárias entre os pacientes de FIV AAF positivos e negativos. Em contraste, não foi observada nenhuma gestação completa com nascimentos foi observada em pacientes com AAF positivos.  Juntos, nossos dados nos fazem propor uma avaliação dos AAFs, em particular dos anticorpos β 2GPI IgA, para auxiliar mulheres em tratamento de FIV. De modo perspectivo, uma detecção precoce de AAF poderia ser a base para a definição de novas estratégias terapêuticas.   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24967354?dopt=Abstract , acesso em 27/06/2014         ______________________________________¨____________________________       Atividade Física Intensa é Segura para pacientes com SAF Primária que possuem exclusivamente trombose venosa e tratadas com varfarina Garcia CB1Seguro LPPerandini LAde Sá Pinto ALLima FRNegrão CEBonfa EBorba EF.   Rheumatol Int. 14 Maio 2014   Informação autoral

  • 1 Divisão de Reumatologia, Facudade de Medicina, Universidade de São Paulo, Av. Dr. Arnaldo 455, 3rd Floor, Room 3190, São Paulo, SP, Brazil, carollgarciasp@yahoo.com.br.

Resumo O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de atividade física intensa no tempo de prothrombina\ razão normalizada internacional (TP-INR) em pacientes com SAF Primária sendo tratadas com anticoagulação oral com varfarina e a segurança da prática de atividade física intensa no que concerne o risco de trombose e sangramentos. Dezoito mulheres fisicamente inativas com SAF Primária (Critérios de Sydney) tendo sofrido eventos exclusivamente venosos e sem trombocitopenia foram incluídas. Todas tinham um INR estável durante a terapia com varfarina (PT\INR 2.0-3-0) Dezoito mulheres sedentárias saudáveis sem histórico de tromboses ou distúrbios de coagulação foram utilizadas como controle. Todas realizaram um teste de exercícios intensos e, amostras de sangue capilar foram obtidas antes, após e, 1 hora depois do exercício (tempo de recuperação). Para a análise do PT- INR foi utilizado o Coagucheck. Pacientes com SAF Primária e os controles  tinham idades similares (31.50 ± 8.06 vs. 29.61 ± 7.05 anos, p = 0.46) e índice de massa corpórea (24.16 ± 3.67 vs. 24.66 ± 2.71 kg/m2, p = 0.65).  Pacientes com SAF Primária apresentaram uma discreto, mas significativo aumento no PT- INR 1 hora após o exercício (recuperação), comparado com os índices pré (2.33 ± 0.34 vs. 2.26 ± 0.29, p = 0.001) e pós-exercício (2.33 ± 0.34 vs. 2.26 ± 0.32, p = 0.001) que foi observado em 61.11 % dessas pacientes. Nenhuma apresentou complicações trombóticas ou de sangramentos relacionadas à atividade física intensa. Desta forma, conclui-se que em pacientes com SAF Primária, com trombose exclusivamente venosa, a atividade física intensa demonstra-se segura, tendo apenas um pequeno aumento no PT-INR. Este é um passo importante para incluir exercícios físicos regulares como uma ferramenta terapêutica no gerenciamento destes pacientes. PMID:24825252  [PubMed – as supplied by publisher]   Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24825252           ______________________________________________________________________________________ Abaixo, segue link de um artigo bem interessante sobre as Diretrizes no tratamento da SAF. O documento está todo em Português e foi escrito por  grandes nomes da Reumatologia Brasileira, incluindo Dr. Jozélio Carvalho, Dr. Roger A. Levy, Adriana Danowski e outras feras. É uma ótima leitura para ampliar os conhecimentos.   http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042013000200005&script=sci_arttext     _______________________________________________________________________________ Tratamento anti-trombótico de avc’s associados a anticorpos fosfolipides. Jayakody Arachchillage DR1, Machin SJ, Cohen H. Informação do Autor Resumo: O atual pilar de tratamento da síndrome trombótica antifosfolipide (SAF) é a utilização de varfarina a longo prazo; no entanto, o tratamento antitrombótico de avc’s isquêmicos ou ataques isquêmicos transitórios (AIT’s) relacionados à SAF permanece incerto, bem como a intensidade otimizada da anticoagulação. O risco de sangramento com o aumento da intensidade de anticoagulação precisa ser equilibrada com relação ao risco de deficiência permanente e morte, ou deterioração neurológica irreversível resultante de avc’s/ AITs recorrentes. Inúmeros especialistas recomendam um INR alvo de 3.5 (que podem variar entre 3-4) para avc’s associados à anticorpos antifosfolipides (AAF), consistente com o consenso do critério de classificação, com uma abordagem similar em pacientes com AITs associados a AAF. Contudo, os guias atuais recomendam um INR alvo de 2.5 (2-3) nesses pacientes. São necessários estudos clinicos mais adequados para determinar a abordagem antitrombótica otimizada que incluam o papel potencial de inibidores de coagulação orais diretos para pacientes com avc’s relacionados a AAF. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24606388 visitado em 17/03/2014 Expert Rev Hematol. 2014 Mar 7. [Epub ahead of print] ___________________________________________________”_________________________ Descoberta a Causa Genética do Lupus POR PHOEBE KIMMELMAN Terça-feira, 21 de janeiro de 14. Um novo estudo de Yale pode levar à cura para o Lúpus. Pesquisadores da faculdade de Medicina de Yale conseguiram identificar uma mutação genética que provoca o lúpus, uma doença autoimune sem cura conhecida. Este gene tipicamente repara erros nas sequências de DNA e, os pesquisadores observaram sintomas de lúpus em roedores quando o gene se modificou. Embora esta descoberta abra novos caminhos para pesquisas, o estudo _ publicado na Cell Reports em 16 de janeiro _ não consegue precisar qual é o mecanismo que liga esta mutação à doença. – Durante muito tempo as pessoas acreditaram que os genes reparadores de DNA pudessem estar relacionados ao lúpus, e esta é de fato uma das primeiras demonstrações que uma mutação no gene reparador de DNA está realmente ligado ao lúpus _ afirma Joan Sweasy, coordenadora da pesquisa e mestre de radiologia terapêutica e genética na faculdade de Medicina de Yale. Inicialmente, os pesquisadores não planejavam investigar a genética do lúpus. Em princípio, eles tentaram identificar como o mecanismo de reparo no DNA distingue as bases corretas e incorretas do DNA. Para responder a esta pergunta, um grupo de pesquisadores alteraram o gene reparador de DNA POLB em roedores, acreditando que os roedores apresentariam sintomas de câncer. Contudo, ao invés de câncer, os pesquisadores começaram a observar sintomas de lúpus. Mais precisamente, eles observaram que os roedores apresentavam níveis elevados de fator anti-nuclear, um marcador clássico de lúpus. De acordo com Sweasy, a razão para esta elevação poderia ser porque o gene alterado estava criando anticorpos que atacavam as próprias células dos animais, fazendo com que eles desenvolvessem o lúpus. Segundo Alireza Senejani, coordenador do estudo, esta descoberta pode ajudar aos médicos a diagnosticar o lúpus e aos pesquisadores a desenvolverem tratamentos. – Eu acredito que a contribuição para a comunidade científica será importantíssima, porque (o lúpus) é uma doença muito complexa e há muito a ser aprendido _ ele afirma _ O que descobrimos com esta pesquisa é como os caminhos de reparação do DNA são importantes_ conclui. De acordo com Betty Diamond, diretora do Centro de Doenças Autoimunes e Musculoesqueléticas em Nova Iorque e que não estava envolvido no estudo, a nanotecnologia pode ter a chave para encontrar a fonte dos anticorpos anti-nucleares que os pesquisadores observaram. A determinação da origem dos anticorpos permitirá os pesquisadores desenvolverem tratamentos minimamente tóxicos. Contudo, para Eric Meffre, professor de imunobiologia da faculdade de Medicina de Yale, a natureza correlacional do estudo deixa muitas questões em aberto. – Acredito que uma das maiores questões que permanece aberta é que, apesar de algumas observações que foram reportadas neste estudo, ele não explica o porquê os roedores desenvolveram lúpus _ questiona ele. De acordo com o Instituto de Pesquisa de Lúpus, a doença atinge mais de 1.5 milhão de americanos. Fonte: http:⁄⁄yaledailynews.com⁄blog⁄2014⁄01⁄21⁄genetic-cause-of-lupus-found Acessado em 22-01-2014 ____________________________________________”___________________________________________________________________ MUTAÇÃO GENÉTICA PROVOCA LUPUS EM ROEDORES Por Helen Dodson ( Jan. 3, 2014) Pesquisadores de Yale identificaram uma mutação genética que provoca lupus em roedores. Esta descoberta poderia abrir caminho para o desenvolvimento de terapias que se focalizassem nesta mutação. O estudo foi publicado no Cell Reports. O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune que provoca inflamação generalizada em órgãos internos, assim como nas articulações e no sistema nervosa. Ela afeta cinco milhões de pessoas ao redor do mundo. O primeiro sintoma do LES pode ser dor articular aguda ou severa ou manchas avermelhadas no rosto, como uma borboleta. Não há cura para o LES. Os pesquisadores se focaram em um gene conhecido como POL B, cuja função é reparar falhas no DNA. A diminuição na expressão do POL B, que resulta no reparo enfraquecido do DNA está ligado ao LES. Para saber se esta descoberta era verdadeira, os pesquisadores construiram modelos com roedores com o POL B mutado. Eles apresentaram uma diminuição na expressão e uma síntese do DNA muito mais lenta. Subsequentemente, os roedores desenvolveram características que se assemelhavam fortemente ao LES, incluindo dermatite e doenças renais. “Esta descoberta implica o reparo anormal do DNA como uma das causas do lupus em pessoas”, afirma Joann Sweasy, uma das líderes da pesquisa, professora de radiologia terapêutica e genética da Faculdade de Medicina de Yale e membro do Centro de Câncer de Yale. “Este modelo com roedores do LES será muito útil para podermos estudar como o reparo anormal do DNA está ligado ao lupus e identificar novos medicamentos para tratar esta doença. Fonte: http://www.medicalxpress.com acessado em 06/01/2014 ______________________________________________________________________________________________________ Am J Reprod Immunol. 2013 Dec 11. doi: 10.1111/aji.12184. [Epub ahead of print] Os Efeitos da Hidroxicloroquina nos Anticorpos Antifosfolipide – Mudanças Induzidas na Função Trofoblástica no Primeiro Trimestre Albert CR, Schlesinger WJ, Viall CA, Mulla MJ, Brosens JJ, Chamley LW, Abrahams VM. Fonte: Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Ciências Reprodutivas, Escola de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, CT, USA. Resumo PROBLEMA Mulheres com Síndrome Antifosfolipide (SAF) correm o risco de complicações gestacionais. Os anticorpos antifosfolipides (AAF) alteram a função trofoblástica desencadeando uma resposta inflamatória das citocinas; modulando o fator de secreção angiogênica; e inibindo a migração. Enquanto pacientes com SAF são tratados com hidroxicloroquina, seu efeito na função do trofoblasto é pouco compreendido. MÉTODO DO ESTUDO: A linhagem cellular do trofoblasto humano no primeiro trimestre foi tratado com ou sem antiβ2 Glicoproteina I na presence ou ausência da hidroxicloroquina. Sobrenadantes foram analisados por ELISA. A migração celular foi avaliada a partir de ensaios colométricos. CONCLUSÃO: A hidroxicloroquina reverteu a inibição de AAF do trofoblasto IL-6 e parcialmente limitou a inibição de AAF da migração celular. Assim, a combinação de uma terapia que inclua hidroxicloroquina pode ser benéfica em pacientes de SAF grávidas. © 2013 John Wiley & Sons Ltd. PALAVRAS-CHAVE: Anticorpos antifosfolipides, hidroxicloroquina, migração, gravidez, trofoblasto Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24325143 Acesso em 14/12/2013 __________________________________________”__________________________________________________________________ Eficácia da Aspirina na prevenção primária de trombose em pacientes com anticorpos antifosfolipides: uma meta-análise internacional e colaborativa. Arnaud L, Mathian A, Ruffatti A, Erkan D, Tektonidou M, Cervera R, Forastiero R, Pengo V, Lambert M, Martinez-Zamora MA, Balasch J, Zuily S, Wahl D, Amoura Z. Fonte: Department of internal medicine & French National Reference Center For Systemic Lupus and Antiphospholipid Syndrome, AP-HP, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 bd de l’hôpital, 75013 Paris, France; Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), UMR-S 945, Paris, France; Université Pierre et Marie Curie, UPMC Univ Paris 06, Paris, France. Electronic address: Laurent.arnaud@psl.aphp.fr. Resumo: Realizamos uma meta- análise para determinar se a aspirina possui um efeito protetor no risco de trombose primeira entre os pacientes com anticorpos antifosfolipides (aPL+). Estudos observativos e interventivos identificaram nos bancos de dados da Medline, Embase e Cochrane se avaliassem a incidência de trombose primeira em pacientes com os anticorpos antifosfolipides, tratados com aspirina versus aqueles que não eram tratados com a aspirina. As estimativas de efeito combinado foram obtidas utilizando um modelo de efeitos aleatórios. A análise de subgrupo de acordo com a doença oculta revelou um efeito significativamente protetor da aspirina em indivíduos com aPL+ assintomáticos, para lupus eritematoso sistêmico (LES) e SAF obstétrica. O presente estudo demonstra que o risco do primeiro evento trombótico é significativamente reduzido com uma baixa dose de aspirina em pacientes assintomáticos, em pacientes com LES ou SAF Obstétrica. É importante ressaltar que nenhuma redução significativa do risco foi observado quando se considera apenas estudos prospectivos ou aqueles com a melhor qualidade metodológica http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24189281?dopt=Abstract _______________________________________________________________________________________________________________ Tratamento a longo prazo da SAF com imunoglobulina intravenosa somada a terapia convencional . Tenti S, Guidelli GM, Bellisai F, Galeazzi M, Fioravanti A. 2 Agosto 2013 Fonte: Unidade de Reumatologia. Departamento de Clínica Médica e Ciências Imunológicas, Universidade de Siena, Itália Policlinico ‘Le Scotte’, Viale Bracci, 1 53100 Siena, Italy. sara_tenti@hotmail.it Resumo OBJETIVOS: O presente trabalho visa avaliar de modo prospectivo os efeitos da imunoglobulina intravenosa (IVIG Flebogamma®) em um pequeno grupo de pacientes com saf primária ou secundária, somada à terapia convencional. Metodologia: Três pacientes com SAF Primária e quarto pacientes com SAF secundária (6 mulheres e um homem) com idades entre 40 e 62 anos, foram tratados com imunoglobulina intravenosa (IVIG) somada à terapia convencional com anticoagulantes ou antiplaquetários, enquanto seis pacientes com saf primária e um com SAF secundária (seis mulheres e um homem) com idades entre 31 e 61 anos, continuaram com seu tratamento usual. Uma infusão de IVIG foi administrada em uma dosagem de 0,4g/kg/dia todos os meses no primeiro grupo de pacientes durante 2 anos. Os pacientes foram avaliados no início do estudo, e durante o 1º e 2º anos do estudo e foram avaliados para a ocorrência de quaisquer eventos tromboembólicos e pela medida laboratorial dos anticorpos antifosfolípides (AAF). Resultados: Não houve incidência de tromboses venosas ou arteriais nos pacientes tratados com o IVIG, enquanto no grupo de controle, dois pacientes apresentaram ataques cerebrais isquêmicos e um paciente relatou ter tido trombose venosa profunda durante o acompanhamento. Ao término do estudo, no grupo tratado com com IVIG, foi observada uma redução significativa nos anticorpos anticardiolipinas (IgG e IgM) e nos anticorpos IgM anti-β2-Glicoproteina. Conclusões: Nossos resultados mostram eficácia da IVIG somada à terapia convencional em pacientes com SAF primária e Secundária, prevenindo a ocorrência de eventos tromboembólicos. No entato, faz-se necessária a realização de mais estudos clínicos em um número maior de pacientes para que se possa entender mais claramente os mecanismos de ação bem como a dosagem de IVIG na SAF. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23985161 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ A pesquisa abaixo foi publicada em 08/08/2013 no jornal oficial da Associação Americana de Obstetrícia e Ginecologia. O resultado é um importante passo para a maior conscientização dos riscos da SAF, mas também vai ajudar a iluminar a cabeça de alguns profissionais da saúde que, infelizmente ainda hoje desconhecem os perigos da SAF. Eis o artigo Anticorpos Antfosfolipides em Natimortos. Resumo OBJETIVOS Comparar anticorpos antifosfolipides em partos com ou sem natimortos utilizando um multicentro, em estudo de caso em população de nascimento de natimortos e nascimentos vivos. MÉTODOS: O soro materno foi avaliado para imunoglobulina (Ig)G, anticardiolipina IgM e anticorpos antiβ2- Glicoproteina I. Os ensaios foram realizados em 582 nascimentos de natimortos e em 1547 nascimentos vivos. RESULTADOS: Níveis elevados de anticardiolipina IgG e anticorpos anti-β2-glicoproteina-I estavam associados a um aumento de até três vezes nas taxas de nascimentos de natimortos quando todos os nascimentos de natimortos foram comparados a todos os nascimentos vivos. Quando o subgrupo de natimortos não associados à anomalias fetais ou complicações obstétricas foi comparada aos nascidos vivos, indices elevados de anticorpos anticardiolipina IgG estavam associados ao nascimento natimorto. Níveis elevados de anticorpos anticardiolipinas estão associados ao aumento de três a cinco vezes nas taxas de nascimentos natimortos. CONCLUSÃO: Nossos dados suportam a consideração de se testar anticorpos anticardiolipinas em casos e nascimentos natimortos até então inexplicáveis. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: II. Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23921873?dopt=Abstract _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aspirina pode evitar perdas gestacionais Milhares de mulheres sofrem desnecessariamente perdas gestacionais recorrentes quando um simples exame de sangue e uma dose diária de aspirina podem resolver seus problemas com o “sangue grosso”, diz especialista. Um por cento das mulheres que tentam engravidar sofrem com perdas gestacionais recorrentes que podem ser evitadas com uma dose diária de aspirina, de acordo com o especialista. By Rebecca Smith, Medical Editor Uma em cada cinco mulheres que sofrem perdas gestacionais recorrentes sofrem de uma condição médica que significa que seu sangue é muito grosso e interrompe o oxigênio fetal e pode deflagrar em perda gestacional tardia. Poucas fazem o exame e muitas são consideradas inférteis e embarcam em um expendioso e difícil tratamento, segundo uma conferência. Prof Graham Hughes, do London Bridge Hospital, diz que um simples exame de sangue pode identificar o problema e uma dose diária de aspirina pode levar a uma gravidez bem sucedida. Durante uma conferência na Fundação Aspirina em Londres, ele disse que muitas mulheres não são avaliadas para a Síndrome de Hughes _ nome dado em sua homenagem _ até que elas sofram inúmeras perdas gestacionais, isso quando elas são testadas. Prof. Hughes chamou a atenção para a conscientização dos médicos que avaliem as pacientes após a primeira, ou seguramente, após a segunda perda gestacional. Com o devido acompanhamento, a taxa de sucesso da gravidez aumenta de apenas 20% para algo entre 75-80%, de acordo com o Prof. Hughes. Em entrevista ao Daily Telegraph ele diz : “algumas mulheres sofrem entre 12 – 15 perdas gestacionais até que o problema seja identificado, o que é um absurdo, considerando a facilidade do tratamento. Algumas dessas perdas gestacionais podem ocorrer aos 8 meses ou mais. A Síndrome de Hughes (SAF) é atualmente conhecida como a causa mais comum de perdas gestacionais recorrentes e, ainda assim, é um problema não reconhecido. Ela está começando a ser inserida no mundo obstetrício, no entanto, é terrível pensar que a recomendação de avaliar as mulheres após tantas perdas gestacionais. Se o problema fosse com minha filha, eu avaliaria após a primeira perda gestacional. Um simples e barato exame de sangue pode identificar a síndrome”. Os sintomas da SAF incluem enxaqueca, problemas de memória, problemas de equilíbrio e dores, que podem gerar um diagnóstico errôneo de esclerose múltipla. A Aspirina foi considerada um medicamento incrível, após a descoberta dela reduzir significativamente as chances de se desenvolver câncer e, na prevenção de derrames e ataques cardíacos. A conferência na Royal College of Physicians também ouviu o papel da aspirina na demência e no diabetes, onde estudos preliminares sugerem que ela também pode ser benéfica nestas condições. Fonte: http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9630434/Aspirin-could-prevent-thousands-of-miscarriages-leading-doctor.html Segue abaixo um artigo escrito por Karin Kack e pelo Dr. Jozélio Carvalho sobre a interação da Vitamina K com o anticoagulante varfarina. O link para ver as imagens é http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042006000600007&script=sci_arttext Vitamina    K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina   Vitamin K: metabolism,    sources and interaction with the anticoagulant warfarin     Karin KlackI;    Jozélio Freire de CarvalhoII INutricionista    da Divisão de Nutrição e Dietética (DND) do Ambulatório    de Síndrome Antifosfolípide (SAF) do Serviço de Reumatologia    do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de    São Paulo (USP). Especialista em Saúde Pública e Envelhecimento    pela Faculdade de Saúde Pública da USP    IIMédico    assistente, Doutor do Serviço de Reumatologia e Chefe do Ambulatório    de SAF do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Endereço    para correspondência


RESUMO A vitamina K é lipossolúvel, principalmente, na coagulação sanguínea. Se apresenta sob as formas de filoquinona (K1-predominante), dihidrofiloquinona (dK), menaquinona (K2) e menadiona (K3). Os fatores que interferem em sua absorção são: má absorção gastrintestinal, secreção biliar, ingestão insuficiente e uso de anticoagulantes, entre outros. As principais fontes de vitamina K são os vegetais e óleos, sendo esses os responsáveis pelo aumento da absorção da filoquinona. Os alimentos folhosos verde escuro, os preparados à base de óleo, oleaginosas e frutas como o kiwi, abacate, uva, ameixa e figo contêm teores significantes de vitamina K, enquanto que os cereais, grãos, pães e laticínios possuem teores discretos. A ingestão diária de aproximadamente 1µg por quilo de peso é considerada a mais segura, inclusive para a utilização de anticoagulantes orais, em que a concentração estável da vitamina proporciona a eficácia no tratamento. A droga anticoagulante oral geralmente utilizada é a varfarina, administrada como profilática e para tratamento de fenômenos tromboembólicos. Essa intervenção medicamentosa é monitorada pelo tempo de protrombina expresso pela razão normalizada internacional, tendo como objetivo estabelecer a faixa terapêutica entre 2 e 3, minimizando o risco de hemorragias. O efeito anticoagulante pode ser reduzido por fatores como ganho de peso, diarréia, vômito, idade menor que 40 anos e consumo excessivo de vitamina K na dieta alimentar. Palavras-chave:    vitamina K, filoquinona, anticoagulação, varfarina.


ABSTRACT Vitamin K is a fat-soluble substance, mainly involved in the blood coagulation. It is presented as Phylloquinone (K1-predominant), Dihydrophyloquinone (dK), Menaquinone (K2), and Menadione (K3). The factors that interfere with its absorption are: gastrointestinal malabsorption, biliary secretion, inadequate ingestion and anticoagulant use, among others. The main vitamin K sources are vegetables and organic lipids, that are involved in the increased absorption of phylloquinone. Dark green leafy vegetables, usually mixed with oils, nuts and some fruits, including kiwi, avocado, grapes, plums, and figs are rich sources of vitamin K, whereas cereals, grains, breads, and dairy products present low amounts. The daily ingestion of approximately 1µg/kg body-weight is considered safe, even with concomitant oral anticoagulant use, since stable vitamin concentration contributes to anticoagulant efficacy. The most commonly used oral anticoagulant formation is warfarin, that is indicated to both prophylactic and therapeutic tromboembolic phenomena. It is currently monitored by assessing prothrombin time, after adjusting for the international normalized ratio (INR). Usually, the oral dose is adjusted to set the INR in the range of 2 – 3, in order to achieve the treatment objective. The anticoagulating efficacy is influenced by a variety of clinical factors, such as weight gain, diarrhoea, vomiting, age under 40, and excessive vitamin K daily consumption. Keywords:    vitamin K, phylloquinone, anticoagulation, warfarin.


INTRODUÇÃO    As vitaminas são substâncias orgânicas presentes em pequena quantidade nos alimentos, tendo por finalidade a participação em variadas reações metabólicas controladas por enzimas e coenzimas. São indispensáveis ao funcionamento do organismo na forma de co-fatores. Em algumas enzimas o co-fator é um participante direto do processo catalítico, em outras serve como um transportador transitório de algum grupo funcional específico derivado do substrato. Esses co-fatores enzimáticos são essenciais para a ação de muitas enzimas, desempenhando um papel vital no metabolismo celular. O organismo humano promove a síntese de algumas vitaminas, necessitando, no entanto, do suprimento alimentar. As vitaminas ocorrem na natureza como tal ou sob a forma de precursores, que são ingeridos através dos alimentos. As microquantidades necessárias variam em função da idade, sexo, estado fisiológico e atividade física do indivíduo. A necessidade é aumentada nos processos de crescimento, gestação, lactação, condições de esforços intensos e na ocorrência de determinadas doenças. Podem ser classificadas em hidrossolúveis e lipossolúveis, segundo as características físico-químicas e propriedades fisiológicas(1, 2, 3). Dentre as vitaminas    lipossolúveis encontra-se a vitamina K, que foi descoberta em 1929 por    Henrik Dam num estudo com galinhas, no qual pôde observar a hemorragia    como sinal característico de uma dieta livre de gorduras. Posteriormente,    em 1935, foi relatado por Dam que o sintoma era aliviado pela ingestão    de uma substância solúvel em gordura, a qual denominou vitamina    K ou vitamina da coagulação(1, 4). A designação    vitamina K deriva da primeira letra da palavra dinamarquesa koagulation(5).    Em 1939, Dam e Doisy isolaram-na da alfafa, determinando sua estrutura: 2 metil-3phytyl-1,4naftoquinona(4,    6). A vitamina K encontra-se em alimentos animais e vegetais, com a maior    concentração em folhas verde escura(7). As formas da    vitamina K são: Filoquinona (vitamina K1) que é a forma predominante(8-11), presente nos vegetais, sendo os óleos vegetais e as hortaliças suas fontes mais significativas(6-8, 11-13). Dihidrofiloquinona (dK), formada durante a hidrogenação comercial de óleos vegetais(7, 11). – Menaquinona (vitamina K2), sintetizada por bactérias, podendo variar de MK4 a MK13 (série de vitaminas designadas MK-n, sendo n o número de resíduos isoprenóides). Presente em produtos animais e alimentos fermentados(10, 11, 14-17). – Menadiona (vitamina K3) que é um composto sintético a ser convertido em K2 no intestino(4, 6, 18, 19). Esse trabalho teve como objetivo revisar a literatura sobre a vitamina K, metabolismo, biodisponibilidade, recomendações, teores presentes nos alimentos e a interferência em tratamento com o anticoagulante oral varfarina sódica.   METABOLISMO    A vitamina K é absorvida no intestino delgado e transportada pelas vias linfáticas. Necessita de um fluxo normal de bile e suco pancreático, além de um teor adequado de gordura na dieta(5). Alguns fatores podem interferir na absorção como a fisiologia do indivíduo, doenças específicas, má absorção gastrintestinal, secreção biliar, estado nutricional, ingestão insuficiente das fontes dessa vitamina, uso de anticoagulantes cumarínicos, nutrição parenteral total (NPT) e ingestão de megadoses de vitaminas A e E (antagonistas da vitamina K)(19). As maiores lipoproteínas carreadoras da vitamina K são os triglicérides, explicando a relação entre filoquinona e triglicérides plasmáticos(6, 15). Independentemente da dose consumida, 20% é excretada pela urina em três dias, enquanto que entre 40 e 50% pelas fezes. Esse catabolismo mostra a rápida depleção das reservas hepáticas em pessoas com dieta pobre em vitamina K(20). A menor concentração plasmática encontra-se na terceira década de vida para ambos os sexos, sendo aumentada após esse período(6). Os indivíduos acima de 60 anos (principalmente as mulheres) apresentam concentrações maiores que os abaixo de 40 anos. Isso pode se dever ao fato de que as pessoas da terceira idade consomem mais filoquinona que os de 20 a 50 anos(8, 12). Foi relatado que os ossos podem agir como repositores de filoquinona e menaquinona em pessoas idosas(15). A deficiência da vitamina K é detectada através de sintomas como hemorragias, equimoses, melena, hematúria, hematêmese e osteoporose(6). FUNÇÕES    DA VITAMINA K A vitamina K atua como co-fator para a carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico para formar o ácido gama carboxiglutâmico (Gla), aminoácido presente nos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X)(6, 7, 15) e que se apresenta ligado ao cálcio, podendo, ainda, regular a disposição do elemento cálcio na matriz óssea como parte da osteocalcina. A osteocalcina (proteína do osso) é uma das mais freqüentes proteínas não-colagenosas na matriz extracelular do osso. Sua dosagem no sangue constitui importante marcador biológico da atividade osteoblástica. Há evidências de que a vitamina K seja importante no desenvolvimento precoce do esqueleto e na manutenção do osso maduro sadio(6, 15). Quanto à    coagulação sanguínea, ocorre a transformação    do fibrinogênio em fibrina insolúvel com a interferência    de uma enzima proteolítica (trombina), que se origina da protrombina    (fator II), através de fatores dependentes da vitamina K: a pró-convertina    (fator VII), o fator anti-hemofílico B (fator IX) e o fator Stuart (fator    X). A vitamina K influi, ainda, na síntese de proteínas presentes    no plasma, rins e talvez outros tecidos(5). A carboxilação    da vitamina K está envolvida, portanto, na homeostase, metabolismo ósseo    e crescimento celular(7, 16, 21). Estudos prévios mostraram    efeitos inibitórios do crescimento de várias células neoplásicas    (mieloma – human myeloma cell lines e non-myelomatous cell lines),    provocados pela vitamina K2(22) e redução    do risco de eventos mutagênicos na fase de proliferação    celular rápida em fetos e recém-nascidos pré-termos. Alguns    estudos apontam a hipovitaminose K como responsável pela hemorragia retroplacentária    de abortamentos habituais(5). Níveis    séricos da vitamina K Nas pessoas saudáveis em jejum, a concentração de vitamina K plasmática (filoquinona) é menor que 1 ng/ml (1 ng/ml = 2,2 nmol/l), não existindo proteína carregadora específica. Medidas como a dosagem da vitamina K plasmática podem ser utilizadas, porém, os métodos disponíveis não são práticos para uma avaliação rotineira(5). A concentração da filoquinona plasmática não se correlaciona adequadamente com o estado nutricional da vitamina K, pois é dependente da ingestão recente da vitamina em 24 horas(8). A excreção    urinária de Gla, proteína induzida pela deficiência ou antagonismo    de vitamina K, e a osteocalcina pouco carboxilada – under carboxylated    osteocalcin (ucOc) – são os indicadores do estado nutricional. A    ucOc é o marcador, mais sensível, no antagonismo à vitamina    K resultante da inibição da enzima epóxi-redutase (pelo    tratamento com a varfarina), que produz efeito diverso na produção    de proteínas por diferentes tecidos, juntamente com o déficit    na ingestão de vitamina K, em que a osteocalcina circulante parece ser    a primeira proteína Gla a aparecer no plasma, na forma descarboxilada(6). BIODISPONIBILIDADE    DA VITAMINA K A biodisponibilidade é definida como a proporção da vitamina ingerida que sofre a absorção intestinal e conseqüente aproveitamento pelo corpo. A absorção da filoquinona presente nos vegetais é um processo lento, sendo influenciado por fatores digestivos. Já a presença de gorduras na dieta possibilita um aumento na absorção (podendo conter de 30-60 µg de dK em 100 g do alimento), possivelmente pelo estímulo da secreção biliar e formação de micelas(6, 8, 12, 19). O fato de a filoquinona estar associada a tecidos que realizam a fotossíntese faz com que os vegetais contenham os maiores teores dessa substância. Trinta por cento do total do teor da vitamina K nos alimentos se apresentam sob a forma de dK, mas é menos ativa biologicamente que a filoquinona(12). A casca das frutas e dos vegetais parece conter maiores concentrações da vitamina que a polpa(6, 9). As preparações vegetais secas e congeladas não diferem do conteúdo da vitamina em comparação aos vegetais frescos(6). A vitamina K presente nos óleos vegetais é estável ao calor, mas é destruída pela luz, tanto natural quanto fluorescente. A exemplo disso, foi verificado que o óleo de canola perde 87% da vitamina K após ser exposto por dois dias à luz solar(6, 23). A quantidade de vitamina K1 presente nos alimentos é influenciada por fatores como a fertilização e condições do solo, clima, área geográfica, estado de maturação e variação sazonal, sendo verificado que os meses de verão aumentam mais a quantidade da filoquinona que os meses de inverno(6, 9). Alguns estudos, entretanto, contestam essa versão(8). FONTES ALIMENTARES Um dos métodos utilizados para a determinação da vitamina K nos alimentos é a cromatografia líquida de alta eficiência. Pode ser executado à temperatura ambiente e sem derivação das substâncias, utilizando a detecção por propriedades de fluorescência dos compostos que realizam a função das vitaminas(2, 11). A vitamina K, nos    alimentos, pode variar de 1µg por 100 ml de leite a 400 µg por 100    g em hortaliças (Tabela 1). As sopas e    carnes são fontes pobres de filoquinona(6, 7, 10, 15) mas,    dependendo dos ingredientes da preparação, as sopas, os queijos,    carnes processadas e pratos mistos podem ter seus teores elevados(10).    Os leites não são considerados fonte, assim como os queijos que    contêm de 5-20 µg/100 g de menaquinona MK8 e 9(15,    16, 24). Os peixes, cereais e grãos contêm pequenas quantidades,    porém têm seu teor elevado em preparações com adição    de óleos(14, 15). A farinha de aveia crua tem concentração    mais alta de K1 que a cozida, devido ao efeito de diluição    criado na adição de água durante a preparação.    Os pães e o arroz são fontes pobres(14). Os tubérculos    e bulbos como a batata, rabanete e cebola contêm traço de filoquinona,    sendo que entre as raízes, somente a cenoura contém teor maior    ou igual a 8,3 µg/100 g. As frutas cítricas contêm baixos    teores, tendo como exceção o kiwi, abacate, ameixa seca, figo,    amora silvestre, blueberries e as uvas, que contêm de 15,6 a 59,5 µgK1/100    g. Os sucos de frutas são as menores fontes de vitamina K(18, 24). Os lanches e sobremesas contêm valores intermediários de filoquinona, variando de 2,9-20 µg e 0-14 µg/100 g de alimento, respectivamente. Alimentos cozidos e processados contêm de moderada a alta quantidade, levando-se em consideração que, geralmente, o consumo diário desses alimentos pode ultrapassar 100 g, tornando-os fontes significativas(24). Os produtos derivados do tomate que contêm salsa, óleo ou ingredientes como ervas em sua composição, possuem teores maiores da vitamina que os demais. Certas oleaginosas como nozes e caju têm teores significantes de vitamina K(8, 9). As folhas de chá e os grãos do café também possuem quantidades significativas de filoquinona(25). Foi constatado que há diferentes concentrações de vitamina K1 entre duas marcas de chá preto e de chá de ervas verdes, indicando que fatores como estocagem, processamento, colheita e origem geográfica podem interferir no conteúdo de vitamina K1 nos chás. Em relação ao café, o conteúdo pode variar de 0,5-25 µg/100 g. A vitamina K1 presente nos grãos de café depois do preparo foi significativamente menor que a concentração anterior ao preparo. Mesmo que as folhas de chá e os grãos de café contenham alta concentração de vitamina K, a bebida pronta para consumo não é considerada como fonte dessa vitamina(8). O café instantâneo não é fonte nem antes, nem após o preparo(25). Quanto aos alimentos    ricos em vitamina K, o grupo dos vegetais folhosos verde escuro contém    a maior concentração, como, por exemplo, espinafre, brócolis    e alguns tipos de alface, variando de 0,03-440 µgK1/100 g de    alimento(8, 9). A preparação de creme de espinafre    foi considerada uma das maiores fontes, contendo 292 µgK1/100    g de alimento(24). As segundas maiores fontes de filoquinona são    os óleos e gorduras (0,3-193 µgK1/100 g de alimento).    Por isso, ao serem acrescentados aos alimentos ou preparações,    ocorre aumento da vitamina K(8, 10). A manteiga pode conter até    10 µg em 100 g, enquanto que os óleos vegetais de canola e soja    de 127-193 µg por 100 g. Os óleos de soja, canola, algodão    e oliva têm maiores teores de vitamina K1 que os de amendoim    e de milho(8 ,9, 11, 24). As gorduras derivadas de óleos vegetais    como a margarina, maionese e temperos para salada contêm mais filoquinona    comparada à gordura de origem animal, como a manteiga, por exemplo. Os    produtos fermentados à base de soja contêm quantidades importantes(15,    16, 24). Os fast foods como hambúrgueres, pizzas,    sanduíches de frango ou de peixe e petiscos contêm altos teores    de filoquinona (5,9 a 19,3 µg/100 g) comparados às demais carnes(7,    11), assim como os produtos processados que contêm óleo ou    gordura como panquecas, wafles e lanches matinais que também contêm    alta concentração(14). A dK é encontrada    em altas doses nos nuggets de frango e tender (15,9 e 20 µgdK/100    g, respectivamente), sendo também identificada em fórmulas infantis    preparadas com gorduras (30-60 µgdK/100 g de alimento)(7, 8, 11).   DICAS DIETÉTICAS   – Utilizar a mínima quantidade possível de óleos e gorduras, como adição no preparo dos alimentos; – Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos, salsa ou ervas (molhos prontos, sopas de pacote, temperos concentrados em tabletes); – Consumir alimentos conservados em salmoura ao invés da conservação em óleo (ex: atum em lata); – Remover cascas de frutas e legumes, por possuírem maior concentração da vitamina K que a polpa; – Utilizar, preferivelmente, queijos ou geléias nas pequenas refeições, ao invés de manteigas e margarinas; – Evitar a substituição de refeições como almoço e jantar, por lanches e petiscos; – Manter constante a ingestão diária de vitamina K, evitando grandes variações quantitativas, pois os alimentos fonte de filoquinona também são importantes para o controle de distúrbios metabólicos como as dislipidemias, por exemplo(26).   RECOMENDAÇÕES    DIETÉTICAS A ingestão    diária recomendada (IDR) é a quantidade de vitaminas e de outros    nutrientes que deve ser consumida diariamente para atender às necessidades    nutricionais da maior parte dos indivíduos e grupos de pessoas da população    sadia (Tabelas 2 e 3)(27, 28). No tratamento com anticoagulantes orais, o paciente deve ter uma ingestão equilibrada e constante da vitamina K. Através da idade do paciente, verifica-se nas tabelas de recomendação o total de microgramas de vitamina K indicado ou utiliza-se 1 µg/Kg de peso corpóreo ao dia, que é uma quantidade considerada segura e adequada, pela maioria dos estudos(8, 15). Como exemplo, um    paciente anticoagulado de 80 Kg deve receber, aproximadamente, 80 µg de    vitamina K ao dia. Pode-se alcançar essa quantidade oferecendo uma dieta    baseada na tabela com os teores de vitamina K (Tabela    1), contendo: – Desjejum: café, leite, pão e um alimento fonte de vitamina K (margarina em média quantidade); – Almoço: fontes como um pires (chá) de folhas cruas (não utilizando óleo ou gorduras como tempero), arroz, feijão, uma porção de carne não frita e uma sobremesa (Evitar as frutas que são fontes da vitamina); – Lanches intermediários: sem nenhum alimento fonte de vitamina K; – Jantar: o mesmo que o almoço, podendo alterar a salada para um legume cru e consumir um alimento fonte em pequena quantidade (1/2 pires de brócolis cozido); – Utilizar alimentos com baixo teor de gordura e restringir o máximo possível os óleos e gorduras no preparo das refeições. Com a possibilidade de uma orientação com nutricionista, o paciente adquire informações quanto a uma maior variabilidade alimentar de fontes de filoquinona, orientação de doses seguras, segundo a faixa etária e níveis da Razão Normalizada Internacional (INR), além de acompanhamento individualizado para tratamento e prevenção de co-morbidades. Não é recomendado oferecer menos que 1µg vitamina K/Kg ao dia, pois estudos mostraram que a redução acentuada da ingestão não exerce claro benefício no controle da INR, além de aumentar os riscos para a osteoporose(25). Estudos concluíram que, particularmente na velhice, a recomendação de vitamina K para manter a função óssea pode ser maior que a necessária para a coagulação.   INTERAÇÃO    DA VITAMINA K COM ANTICOAGULAÇÃO ORAL    As drogas antivitamina K (AVK), cumarínicas ou anticoagulantes orais, como por exemplo a mais comumente usada varfarina (composto 4-hidroxicumarina), são administradas, às vezes, por mais de 60 anos(26), como profiláticas e para tratamento de fenômenos tromboembólicos(15, 20, 29, 30), inibindo a enzima hepática vitamina K epóxi-redutase, os fatores II, VII, IX e X e proteínas C e S (6, 17, 20, 31). CICLO DA    VITAMINA K Para que os fatores    II, VII, IX, X, proteínas C e S se tornem ativos é necessário    que ocorra a gama carboxilação do ácido glutâmico,    possibilitando assim a adesão dessas proteínas aos fosfolípides    de superfície, acelerando o processo de coagulação(21,    32). A vitamina K em forma reduzida (KH2) atua como co-fator    essencial para o processo da gama carboxilação dos fatores de    coagulação. Neste processo, a KH2 é oxidada    a epóxi-vitamina K e a seguir retorna a KH2 pela ação    de duas redutases, completando o ciclo da vitamina K. A varfarina inibe a ação    das duas redutases, reduzindo a quantidade de vitamina KH2 disponível,    limitando o processo de carboxilação (Figura 1)(26).       Recomendações As AVK são recomendadas no tratamento de tromboses arteriais e venosas, embolia pulmonar, doenças cardiovasculares, uso de válvulas cardíacas metálicas e síndrome antifosfolípide, a qual representa o grupo de pacientes que requerem mais intensivamente a terapia de anticoagulação oral(20, 21, 33). A monitoração é realizada pela medida do tempo de protrombina (TP) expresso pela IRN, demonstrando a eficácia do tratamento anticoagulante. O controle da ação da varfarina, baseado na IRN é de difícil controle devido às freqüentes variações nos níveis de anticoagulação, causadas por fatores intrínsecos como a carga genética relacionada ao metabolismo da droga, idade e capacidade de absorção da vitamina K e de fatores extrínsecos como a dieta alimentar, interação medicamentosa, estilo de vida e presença de co-morbidades(21, 26). Os fatores responsáveis pela redução da resposta do IRN ao cumarínico são edema, resistência hereditária à cumarina, hiperlipemia, hipotireoidismo e síndrome nefrótica(34). A dosagem do anticoagulante deve ser individualizada de acordo com a sensibilidade do indivíduo à droga conforme indicado pelo IRN(35). O objetivo desta intervenção medicamentosa é estabelecer a faixa terapêutica do IRN que compreende entre 2 e 3, na grande maioria dos estudos clínicos, minimizando o risco de hemorragias, sem elevar os riscos trombóticos(21, 30, 32-34). Portadores de disfunção hepática são mais susceptíveis aos cumarínicos por terem produção deficiente de fatores de coagulação, assim como estados hipermetabólicos que ampliam a ação da varfarina, doenças consuptivas, insuficiência renal e aumento da ingestão de álcool(5, 21, 26, 36). Em idosos há um aumento da disponibilidade da droga pela redução da concentração de albumina sérica e redução do metabolismo hepático(26, 32), facilitando sua ação. A idade acima de 75 anos apresenta riscos aumentados de hemorragia intracraniana(36). Na gestação, a exposição à varfarina deve ser evitada no primeiro trimestre (entre a 6ª e 12ª semanas) por atravessar a placenta e poder causar a embriopatia varfarínica (caracterizada pela hipoplasia nasal e/ou a não consolidação das epífises)(37), além de anomalias do sistema nervoso central (SNC). No período pós-parto, pode-se retornar ao uso, pois, segundo alguns estudos, a varfarina não é encontrada no leite materno. METABOLISMO    E ABSORÇÃO A varfarina é metabolizada no fígado por meio da hidroxilação e conjugação realizadas por enzimas microssomais. É absorvida por completo, chegando à circulação sanguínea nas primeiras quatro horas, iniciando o efeito anticoagulante em 24 horas(20). INTERAÇÕES    MEDICAMENTOSAS As drogas que interagem    com a ação da varfarina podem tanto potencializar, como inibir    a atividade coagulante (Tabela 4). A interação    farmacológica ocorre com a inibição da atividade da droga    e desta no trato digestivo, aumento da produção de enzimas hepáticas    ou redução da capacidade de ligação da varfarina    às proteínas plasmáticas, aumentando a quantidade da droga    livre no plasma(26).       – Fitoterápicos com efeito anticoagulante em potencial: alfafa, angélica, semente de anis, arnica, aipo, boldo, camomila, castanha-da-Índia, dente-de-leão, gengibre, gingko biloba, salsa, tamarindo, salgueiro, rábano, urtiga, álamo e sálvia. – Fitoterápicos com propriedades coagulantes ou fibrinolíticas: agrimônia, visco, milefólio e ginseng(35). Fatores que reduzem o efeito anticoagulante: ganho de peso, diarréia, vômito e idade inferior a 40 anos(32). Altas doses de vitamina K na dieta, pois resultam em estado de coagulação fora do limite terapêutico. Portanto, deve-se ter um controle dos alimentos fontes de vitamina K, mantendo um limiar adequado(10, 13, 14, 18, 20, 29, 33). A presença das AVK, juntamente com o baixo consumo de vitamina K na dieta, parece afetar mais intensamente a osteocalcina descarboxilada(6).   CONSIDERAÇÕES    FINAIS    Os teores da vitamina K em verduras e hortaliças não contêm diferenças significativas em comparação aos teores presentes nos óleos. Portanto, ao orientar indivíduos anticoagulados, deve ser levado em consideração que as gorduras não possuem o valor nutritivo dos vegetais, sendo o alvo principal a ser reduzido na dieta alimentar. Espera-se que, futuramente, a gordura hidrogenada seja minimizada ou mesmo eliminada dos produtos alimentares, reduzindo o teor de dihidrofiloquinona para, assim, oferecer mais opções aos pacientes em uso de anticoagulantes. A literatura nacional é bastante escassa no que se refere à vitamina K. Em razão disso, faz-se necessária a realização de novos estudos e aprimoramento da tabela de composição, para ampliar o conhecimento sobre os teores de vitamina K nos alimentos brasileiros. Declaramos a    inexistência de conflitos de interesse.   REFERÊNCIAS

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39. Lacy CF, Armstrong    LL, Goldman MP, Lance LL: Drug information hand book. Lexi-comp, Inc. 2004.        [ Links ]   http://www.ultramedical.com.br/noticias/263-sindrome-antifosfolipides-e-suas-consequeencia-na-gravidez.html Artigo sobre saf e gravidez SAF SORONEGATIVA G R V Hughes, M A Khamashta A História se repete A síndrome antifosfolipide (SAF, Síndrome de Hughes) acaba de completar 20 anos. Suas características clínicas estão bem definidas e incluem a tendência à tromboses, sejam elas venosas ou arteriais; perdas gestacionais recorrentes e à trombocitopenias ocasionais. Do mesmo modo estão definidas as características que dão à síndrome este sabor tão peculiar, afastando-a de outras coagulopatias _ a intensidade das dores de cabeça e enxaqueca, a perda de memória, a esclerose múltipla atípica, a proeminência do livedo reticular, o envolvimento de válvula cardíaca. Tradicionalmente, níveis elevados de anticorpos antifosfolipides, especialmente igG, estão associados ao aumento do risco trombótico, característico da síndrome. No entanto, como sempre na prática clínica real, ocorrem de maneira bastante frequente discrepâncias entre os níveis dos anticorpos e a expressão clínica da doença. À medida que a conscientização aumenta, aumenta também o número de pacientes com SAF e, não é surpresa que a “SAF soronegativa” dita o tom das discussões clínicas diárias. O paciente com enxaqueca, derrame, perdas gestacionais recorrentes, trombocitopenias e livedo reticular cujos testes são pertinentemente negativos. Há quase 50 anos, nos debatíamos com a artrite reumatoide soronegativa. Então, na era dos exames de anticorpos anti nucleares, descobrimos a “lúpus soronegativa.” Ambas são expressões clínicas de honestidade, e ambos os epítetos “soronegativos” serviram ao seu propósito. Mas então, o que dizer sobre a “SAF soronegativa”? Surgem à mente três possibilidades. A primeira é que o diagnóstico possa estar errado _ o paciente tem algum outro tipo de coagulopatia. A segunda, é que possa ter havido um “problema laboratorial”; testes convencionais não conseguem encontrar casos com anticorpos que atacam fosfolipídios ou cofatores prostéticos. Finalmente, é possível que exames anteriormente positivos, agora sejam negativos. Um diagnóstico clínico equivocado é sempre a primeira consideração, apesar de em alguns casos, tais como os apresentados aqui anteriormente, dificilmente se encaixem em alguma outra coagulopatia conhecida (ou outro diagnóstico). Contudo, o exemplo da síndrome de Sneddon nos ensina que pacientes com derrame e livedo reticular que apresentam de modo persistente exames negativos. Os exames convencionais são infalíveis? Como em todos os testes biológicos, há inúmeras variações e armadilhas bem documentadas. Desde o primeiro teste de anticorpos anticardiolipina (aCL) em 1983, há uma colaboração internacional, com exercícios regulares de padronização e workshops. É universalmente reconhecido que os exames de rotina _ anticardiolipina e lúpus anticoagulante_ podem deixar escapar alguns casos. Anticorpos podem ser direcionados por exemplo a outros fosfolipídios como a  fosfatidiletanolamina, ou contra algum componente do caminho da proteína C ou anexina V. A descoberta do cofator beta2 –glicoproteina trouxe esperança que os exames se tornassem mais abrangentes e que o teste de anti-beta2 pudesse levantar o número de casos de SAF negativa por testes antigos. A experiência foi decepcionante. A produtividade extra de casos soronegativos foi mínima. Nossa própria experiência laboratorial, no teste de um grande número de pacientes com SAF e Lupus nos comprovam isso. Casos de negatividade de aCL mas com testes de anticorpos anti beta-2 positivos foram extremamente raros. Tampouco o exame IgA nos ajudou muito nesses casos. É possível que títulos antifosfolipides anteriormente positivos se tornem negativos_ seja de modo agudo através da “destruição” durante um evento trombótico agudo, ou lentamente com o tempo. Do mesmo modo, enquanto em nossos estudos longitudinais, níveis médios de anticorpos antifosfolipide tendem a cair ao longo dos anos (observações não publicadas), mudanças significativas são incomuns. Apesar disso, há casos clínicos de, por exemplo, hipertensão pulmonar, onde um histórico prévio de enxaqueca ou perdas gestacionais recorrentes foi sustentado pela descoberta de um resultado falso positivo de uma doença venérea em fichas médicas antigas. A utilização do termo “SAF Soronegativa” poderia ser considerada um incentivo à negligência clínica. Como um “quebra-galho” para abranger todos os casos diagnosticavelmente sugestivos que não se encaixam em critérios de classificação. Mas, diagnóstico e classificação tem escopos distintos. A história da AR soronegativa, e da lúpus soronegativa nos deu lições úteis e sugerem uma abordagem positiva com relação à SAF. A observação clínica ainda pode nos orientar no que tange à definição dos grupos da doença, independentemente da deficiência que o laboratório possa ter. Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1754381/pdf/v062p01127.pdf COMO REDUZIR O RISCO DA E-TROMBOSE   A E-Trombose é um termo novo, criado por um grupo de médicos neo-zelandeses liderados pelo Prof. Richard Beasley, para a associação entre o número de horas trabalhadas em frente ao computador e o desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP) e, consequentemente, embolia pulmonar. A TVP é causada por coágulos nas veias profundas das pernas e, pode se manifestar na panturrilha (batata da perna) e na coxa. Quando o coágulo alcança a coxa, há uma probabilidade de 10% do coágulo se desprender e viajar pelo lado direito do coração e então se deslocar para uma artéria pulmonar, aonde ele interrompe o fluxo de sangue para os pulmões. Uma grande embolia pode bloquear completamente o suprimento de sangue para os pulmões podendo assim ser fatal. Uma embolia menor pode provocar dificuldade na respiração, dor e até mesmo tosse com sangue. A associação entre prolongadas horas sentado e a trombose venosa profunda foi primeiramente reconhecida em Londres, durante uma blitz da 2ª Guerra Mundial, quando muitas pessoas dormiam sentadas em cadeiras. É possível que a pressão da madeira da cadeira comprimindo a parte anterior da perna tenha contribuído. A “trombose do viajante” também é provocada pela imobilidade prolongada, e é de fato, mais comum em pessoas mais altas e mais baixas assim como naqueles indivíduos com outros fatores de risco como a utilização de pílulas contraceptivas ou em indivíduos que viajam mesmo estando indispostos. O Professor Beasley também utilizou o termo “Síndrome da Imobilidade” para englobar a  e-trombose, trombose do viajante e outros problemas onde a imobilidade provoque a TVP. Um estudo recente mostrou que apenas sentar-se imóvel por 1:30h reduz o fluxo sanguíneo na veia poplítea (veia atrás do joelho) em aproximadamente 40%. Isto, aumentaria a predisposição à TVP. O primeiro caso de e-trombose descrito pelo grupo do Prof. Beasley ocorreu em um homem de 32 anos que desenvolveu TVP e embolia pulmonar após ficar sentado por longos períodos no trabalho e em casa, na frente do computador. Ele geralmente permanecia sentado por 12 horas e algumas vezes, esse tempo chegava à 18 horas; algumas vezes ele permanecia imóvel por até seis horas. Houve também o falecimento de um homem que passou 72 horas em uma lan-house jogando. A incidência da e-trombose é desconhecida, no entanto, ela pode ser significativa considerando o aumento no uso de computadores no trabalho e nas residências. Nos EUA, em 2005, metade de todos os empregados utilizavam computadores no trabalho e desses, metade tinham computador em casa, tendo um progressivo aumento no acesso à Internet. É aconselhável que se você passa longos períodos sentado em frente ao computador, que sejam feitos exercícios regulares para os pés e pernas bem como fazer intervalos longe do computador. Também é importante que você se mantenha bem hidratado, já que a desidratação é outro fator de risco para a TVP.   Referência: Beasley R et al. eThrombosis: A variante do séc. XXI do tromboelismo venoso associado à imobilidade. Eur Resp J 2003; 21:374-376 Texto retirado do site: http://www.thrombosis-charity.org.uk/cms/images/stories/File/leaflets/Reducing_the_risk_of_e-thrombosis_jan_2008.pdf  visitado em: 27/05/2012 Tradução: Beatriz Bade

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Um comentário em “Artigos

  1. Depois de ter perdido uma gravidez de dois meses.Descobri q eu era portadora de SAF.Quando já estava gravida outra vez.Fiz o meu tratamento todo com minha gineco e um reumato q não tinha muito conhecimento em gravidez com histórico de SAF.Mas minha gravidez foi bem tranquila,só nos três primeiros meses as vezes eu tinha um sangramento bem leve,q foi tratado com cápsulas de projesterona,mais após os três meses sessou o sangramento.Fiz uso só de ASS INFANTIL(aspirina).Depois de quase dois anos,engravidei outra vez,só q eu já fazia uso de marevan e já fazia acompanhamento do SAF com Dr.Roger Levi no Hospital Pedro Ernesto .Sem saber q estava gravida fiz uso de Marevan nos três primeiros meses de gestação.Quando descobri eu já estava indo para o quarto mês de gravidez.Por já esta quase no quarto mês de gravidez,não foi preciso suspender o Marevan,até pq todo o risco eu já tinha corrido nos três primeiros meses q e os meses de formação do feto.Meus filhos nascerão perfeitos e cheios de saúde e sem sequela nenhuma da medicação.Os médicos q me acompanharão foram Dr.Roger Levi,Dr.Nilson(Hospital Pedro Ernesto) e Dra.Renata Domingos(Maternidade Serv Baby) q além de me acompanhar também fez os meus dois partos.

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